Richiesta Servizio Trasporto Disabili

UILDM ODV – Sez. Albenga

1. Dati dell'Utente

Cognome e Nome *

Data di Nascita

Sesso

Comune di Nascita

Codice Fiscale *

Via/Piazza

Comune

Provincia

Telefono / Cellulare *

Email *

I non tesserati dovranno versare la quota associativa annuale di € 10,00.

⚠️ La prenotazione deve essere effettuata con almeno 7 giorni di anticipo (salvo trasporti multipli).

Trasporti multipli sulla stessa tratta (senza data fissa)

Data del trasporto *

Ora di partenza

Ora di fine servizio (prevista)

Utile per stimare la durata del servizio

Indirizzo di Ritiro (tuo domicilio) *

Indirizzo di Destinazione *

Necessito anche del viaggio di ritorno

Km stimati (Sede → ritiro → destinazione)

Il percorso prevede pedaggio autostradale

Note sul tragitto

Tipo di Disabilità

Specifica della disabilità

Presenza di Accompagnatore

SìNo

Altre necessità speciali / Note logistiche

Acconsento al trattamento dei dati personali ai fini dell'organizzazione del servizio, ai sensi del GDPR 679/2016.

Luogo

Data

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